BACKGROUND: Low molecular weight heparin (LMWH) is the gold standard for venous thromboembolism (VTE) prophylaxis following total joint arthroplasty. While LMWH offers a favorable benefit-to-risk profile, bleeding complications remain a concern, particularly when prophylaxis is escalated to therapeutic dosing. Rectus sheath hematoma (RSH) is a rare but potentially life-threatening complication, accounting for 1.8-2% of acute abdominal pain presentations, with recent cohort studies reporting 25% mortality in anticoagulated patients.
METHODS: A 71-year-old woman presented with acute lower abdominal pain on postoperative day 12 after right total knee arthroplasty and escalation from prophylactic to therapeutic-dose anticoagulation following pulmonary embolism.
RESULTS: On postoperative day three, she developed acute pulmonary embolism confirmed on CT angiography, prompting therapeutic dose escalation of enoxaparin (0.8 mg/kg twice daily). Five days after discharge, she presented with acute abdominal pain. A RSH involving the right rectus abdominis muscle (axial 10 × 5.5 cm, longitudinal 14 cm) with active extravasation was identified. Importantly, this communicated with a large, separate pelvic hematoma (13 × 10 × 9 cm) in the right retroperitoneal-infraperitoneal space, which also demonstrated active contrast extravasation. The pelvic hematoma exerted significant mass effect, displacing the urinary bladder and internal genital organs to the left, and the cecum and appendix cranially. Hemorrhagic fluid extended into the oblique abdominal muscles, pelvic floor, subcutaneous tissues, and retroperitoneal paracolic spaces. This represented a complex Berna Type III hematoma with multifocal active bleeding. Hemoglobin dropped from 9.7 to 7.2 g/dL. The patient was managed conservatively with blood transfusion (3 units), anticoagulation cessation, and close monitoring, with complete recovery at six-week follow-up. A follow-up computed tomography pulmonary angiography performed approximately 14 days after the initial study demonstrated complete regression of the pulmonary embolism, confirming the efficacy of the therapeutic LMWH course. This represents only the third reported RSH following total knee arthroplasty and the first associated with therapeutic dose escalation of LMWH.
CONCLUSION: This case highlights the critical balance between thromboprophylaxis and bleeding risk in postoperative orthopaedic patients. RSH should be considered in anticoagulated patients presenting with acute abdominal pain, particularly elderly females following dose escalation. The rectus sheath component alone measured 11,200 mm², and the total hemorrhage volume exceeded 1,000 mL, far exceeding established prognostic thresholds for prolonged hospital stay and adverse outcomes. Early diagnosis with cross-sectional imaging, recognition of clinical signs (Carnett's sign, Fothergill's sign), and multidisciplinary collaboration are essential for optimal outcomes.

Keywords: Rectus sheath hematoma, low molecular weight heparin, total knee arthroplasty, pulmonary embolism; anticoagulation complication; inferior epigastric artery; conservative management.

Terapötik Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin Doz Artırımı Sonrası Total Diz Artroplastisini Takiben Dev Rektus Kılıfı Hematomu: Anatomik Temel ve Klinik-Radyolojik Korelasyon

AMAÇ: Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), total eklem artroplastisi sonrasında venöz tromboembolizm (VTE) profilaksisi için altın standart kabul edilmektedir. Yarar-risk dengesi açısından olumlu bir profile sahip olmakla birlikte, özellikle profilaktik dozdan terapötik doza geçildiğinde kanama komplikasyonları önemli bir endişe kaynağıdır. Rektus kılıfı hematomu (RKH), nadir ancak potansiyel olarak yaşamı tehdit edebilen bir komplikasyondur ve akut karın ağrısı başvurularının %1,8–2’sini oluşturmaktadır. Güncel kohort çalışmaları, antikoagülan kullanan hastalarda mortalitenin %25’e kadar ulaşabildiğini bildirmiştir.
GEREÇ VE YÖNTEM: Yetmiş bir yaşında bir kadın hasta, sağ total diz artroplastisi sonrası pulmoner emboli gelişmesi üzerine profilaktik antikoagülasyondan terapötik doz antikoagülasyona geçilmesini takiben, postoperatif 12. günde akut alt karın ağrısı ile başvurdu.
BULGULAR: Hasta postoperatif üçüncü günde, BT anjiyografi ile doğrulanan akut pulmoner emboli geliştirdi. Bunun üzerine enoksaparin dozu terapötik düzeye çıkarıldı ve 0,8 mg/kg günde iki kez olacak şekilde uygulandı. Taburculuktan beş gün sonra hasta akut karın ağrısı ile yeniden başvurdu. Sağ rektus abdominis kasını tutan, aksiyel planda 10×5,5 cm ve longitudinal planda 14 cm boyutlarında, aktif kontrast ekstravazasyonu gösteren bir RKH saptandı. Önemli olarak, bu hematom sağ retroperitoneal-infraperitoneal alanda yerleşen, ayrı ve büyük bir pelvik hematomla ilişkiliydi. RKH 13×10×9 cm boyutlarındaydı ve onda da aktif kontrast ekstravazasyonu izlendi. RKH belirgin kitle etkisi oluşturarak mesaneyi ve iç genital organları sola, çekum ve apendiksi ise kraniale doğru yer değiştirmişti. Hemorajik sıvı oblik karın kaslarına, pelvik tabana, subkutan dokulara ve retroperitoneal parakolik alanlara uzanıyordu. Bu tablo Berna Tip III hematom olarak değerlendirildi. Hastanın hemoglobin değeri 9,7 g/dL’den 7,2 g/dL’ye düştü. Hasta konservatif olarak yönetildi; üç ünite kan transfüzyonu yapıldı, antikoagülasyon kesildi ve yakın takip uygulandı. Altı haftalık takipte tam iyileşme gözlendi. İlk incelemeden yaklaşık 14 gün sonra yapılan kontrol BT pulmoner anjiyografide pulmoner embolinin tamamen gerilediği görüldü; bu bulgu, terapötik DMAH tedavi sürecinin etkinliğini doğruladı. Bu olgu, total diz artroplastisi sonrasında bildirilen yalnızca üçüncü RKH olgusu olup, terapötik doz DMAH artışı ile ilişkili bildirilen ilk olgudur.
TARTIŞMA: Bu olgu, postoperatif ortopedik hastalarda tromboprofilaksi ile kanama riski arasındaki hassas dengeyi vurgulamaktadır. Özellikle yaşlı kadın hastalarda ve antikoagülasyon doz artışı sonrasında akut karın ağrısı geliştiğinde rektus kılıfı hematomu akılda tutulmalıdır. Yalnızca rektus kılıfı komponentinin alanı 11.200 mm² olarak ölçülmüş, toplam hemoraji hacmi ise 1.000 mL’yi aşmıştır. Bu değerler, uzamış hastane yatışı ve olumsuz klinik sonuçlar için belirlenmiş prognostik eşiklerin oldukça üzerindedir. Kesitsel görüntüleme ile erken tanı, klinik bulguların tanınması, Carnett bulgusu ve Fothergill bulgusu ve multidisipliner iş birliği, en iyi klinik sonuçların elde edilmesi açısından kritik öneme sahiptir.

Anahtar Kelimeler: Rektus kılıfı hematomu, düşük molekül ağırlıklı heparin, total diz artroplastisi, pulmoner emboli, antikoagülasyon komplikasyonu, inferior epigastrik arter, konservatif tedavi.