Traction radiographs improve evaluation of complex intertrochanteric fractures: Surgeon experience–independent effects in a nationwide simulation-based study

BACKGROUND: The role of traction radiographs in the preoperative evaluation of intertrochanteric femur fractures remains controversial, with inconsistent evidence regarding their impact on fracture classification, stability assessment, and surgical decisionmaking. This nationwide simulation-based study aimed to investigate how orthopedic trauma surgeons use and interpret traction radiographs and to determine their influence on surgical planning across different levels of clinical experience.
METHODS: A nationwide, cross-sectional simulation-based study was conducted among actively practicing orthopedic and trauma surgeons between October 14 and November 15, 2025, using a structured questionnaire containing simulated cases. The questionnaire included demographic characteristics, clinical experience, perceptions of traction radiographs, and case-based assessments of 15 AO Foundation/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA)-classified intertrochanteric fractures (31-A1, 31-A2, 31-A3). A total of 133 surgeons participated, yielding 1,995 individual case evaluations. Changes in surgical decisions before and after traction radiographs were analyzed using McNemar tests, while independent predictors were identified using generalized estimating equations (GEE).
RESULTS: Traction radiographs were requested in 59.5% of all assessments, with significantly higher request rates in unstable patterns (31-A2: 75%; 31-A3: 68.2%) compared with 31-A1 fractures (30%). Overall, traction imaging resulted in a 12.4% change in surgical planning, increasing to 21% among cases in which traction radiographs were obtained. Decision changes were most common in 31-A2.3 (14.9%) and 31-A3.3 (16.9%) patterns. The most frequent implant transition was from short to long proximal femoral nail (PFN) (40.8%), followed by conversion to arthroplasty (18.8%). GEE analysis demonstrated that both fracture type and requesting traction radiographs were independent predictors of surgical plan modification (odds ratio [OR]=1.55–2.40 for unstable fracture types; OR=1.60 for traction radiograph request; p<0.05 for all). Surgeon title, institutional setting, years of experience, and case volume were not associated with decision changes.
CONCLUSION: Traction radiographs provide clearer visualization of fragment configuration and medial and lateral wall integrity, leading to improved recognition of fracture instability and a measurable shift toward more durable fixation strategies. Their impact on surgical planning is most pronounced in complex or borderline-unstable fracture patterns and remains consistent across experience levels. As a low-cost and readily accessible adjunct, traction radiography represents a valuable tool in the preoperative assessment of intertrochanteric fractures. Routine use is recommended, particularly when instability is suspected or when standard radiographs provide insufficient clarity.

Keywords: AO/OTA classification, fracture stability, intertrochanteric femur fracture, traction radiograph, surgical decision-making

Traksiyon grafileri kompleks intertrokanterik kırıkların değerlendirilmesini iyileştirir: Cerrah deneyiminden bağımsız etkiler gösteren ulusal ölçekli simülasyon temelli çalışma

AMAÇ: Traksiyon grafilerinin intertrokanterik femur kırıklarının preoperatif değerlendirilmesindeki yeri halen tartışmalıdır. Literatürde kırık sınıflandırması, stabilite değerlendirmesi ve cerrahi planlama üzerindeki etkisine ilişkin bulgular kesinleşmemiştir. Bu ulusal ölçekli çalışma, ortopedi ve travmatoloji uzmanlarının traksiyon grafisi kullanımına yönelik yaklaşımlarını ve bu görüntülemenin cerrahi karar verme sürecine etkisini, klinik deneyimden bağımsız olarak değerlendirmeyi amaçlamıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM: 14 Ekim–15 Kasım 2025 tarihleri arasında aktif olarak çalışan ortopedi ve travmatoloji hekimlerine çevrimiçi vaka temelli bir değerlendirme uygulanmıştır. Bu değerlendirme; demografik bilgiler, klinik deneyim, traksiyon grafisine yönelik algı ve 15 AO/OTA sınıflandırılmış intertrokanterik kırık vakasına (31-A1, A2, A3) ilişkin vaka temelli soruları içermiştir. Toplam 133 katılımcıdan 1995 gözlem elde edilmiştir. Cerrahi karar değişiklikleri McNemar testi ile analiz edilmiş, bağımsız belirleyiciler Genelleştirilmiş Tahmin Denklemleri (GEE) ile değerlendirilmiştir. BULGULAR: Traksiyon grafisi istem oranı tüm değerlendirmelerin %59.5’ini oluşturmuş olup, bu oran instabil kırık tiplerinde anlamlı biçimde yükselmiştir (31-A2: %75; 31-A3: %68.2; 31-A1: %30). Traksiyon grafisi sonrası genel cerrahi plan değişikliği oranı %12.4, traksiyon grafisi istenen olgularda ise %21 olarak bulunmuştur. Karar değişikliği özellikle 31-A2.3 (%14.9) ve 31-A3.3 (%16.9) kırıklarında belirginleşmiştir. En sık implant geçişi kısa PFN’den uzun PFN’ye (%40.8), ardından artroplastiye geçiş (%18.8) şeklinde olmuştur. GEE analizinde kırık tipi ve traksiyon grafisi istemi cerrahi karar değişikliğinin bağımsız belirleyicileri olarak saptanmıştır (OR=1.55–2.40 ve OR=1.60; p<0.05). Katılımcının unvanı, kurum tipi, deneyim yılı ve vaka hacminin karar değişikliği üzerinde anlamlı etkisi bulunmamıştır.
SONUÇ: Traksiyon grafileri fragman konfigürasyonunun ve medial/lateral duvar bütünlüğünün daha net değerlendirilmesine olanak sağlayarak kırık instabilitesinin daha doğru tanınmasına ve daha dayanıklı implant tercihlerine yönelimde artışa neden olmaktadır. Bu etkinin özellikle kompleks veya sınırda instabil kırıklarda belirgin olduğu ve cerrah deneyiminden bağımsız olarak korunduğu gösterilmiştir. Traksiyon grafisinin düşük maliyetli, uygulanabilir ve klinik karar sürecine anlamlı katkı sağlayan bir yöntem olarak intertrokanterik kırıkların preoperatif değerlendirilmesinde rutin kullanımının, özellikle instabiliteden şüphelenilen durumlarda, faydalı olabileceği düşünülmektedir.

Anahtar Kelimeler: AO/OTA sınıflandırması, cerrahi karar verme, intertrokanterik femur kırığı, kırık stabilitesi, traksiyon grafisi