Acil saðlýk hizmetleri dünyadaki hýzlý geliþimine paralel olarak son on beþ yýlda ülkemizde de büyük aþama kaydetmiþtir. 1999 Marmara depreminden sonra toplumda önemi daha iyi kavranmýþtýr. Modern týptaki hýzlý geliþim, teknolojik týbbi cihaz olanaklarýndaki artýþ ile birlikte, geliþen ve büyüyen toplumun acil saðlýk ihtiyaçlarýndaki beklentilerinin büyüklüðü, bu hizmetlerde sürekli bir iyileþtirme ve geliþtirme ihtiyacý doðurmaktadýr. Bu yazýda 2005 yýlý Aralýk ayý itibariyle ülkemizde sunulan acil saðlýk hizmetleri ve ihtiyaçlara yönelik çözüm önerileri gözden geçirildi.

Bu çalýþmada dalak ototransplantasyonunun immüniteye etkisini göstermek ve ototransplantasyon uygulanan dalak dokusunun canlýlýðýný deneysel olarak araþtýrmak amaçlandý.
GEREÇ-YÖNTEM: Yirmi adet Yeni Zelanda cinsi tavþandan üç grup oluþturuldu. Birinci gruba sham laparotomi, ikinci gruba splenektomi ve üçüncü gruba splenektomi ve dalak ototransplantasyonu yapýldý. Ototransplantasyon uygulanan dalak dokusunun canlýlýðý ve etkinliði, sintigrafi, hematolojik ve immünolojik testler ile histopatolojik inceleme yoluyla deðerlendirildi.
BULGULAR: Histopatolojik olarak ototransplantasyon uygulanan dalak dokusunun sekiz tavþanda geliþip/büyüdüðü, iki tavþanda ise nekroze olduðu saptandý. Ameliyat öncesi ile ameliyat sonrasý altýncý haftadaki hematolojik ve immünolojik bulgular önce gruplarýn kendi içinde karþýlaþtýrýldý. Üçüncü gruptaki ameliyat sonrasý immünglobulin G, immünglobulin M ve interlökin-1 seviyeleri ameliyat öncesi deðerler ile karþýlaþtýrýldýðýnda belirgin olarak artmýþtý. Gruplar arasýndaki deðerlendirmedeyse ikinci grupta ameliyat sonrasý lökosit ve trombosit sayýmý birinci gruba göre belirgin yüksek bulundu. Yine ikinci grubun ameliyat sonrasý trombosit sayýmý, birinci ve üçüncü gruba oranla belirgin olarak yüksekti. Ýmmünglobulin G, immünglobulin M ve interlökin-1 seviyelerinde gruplar arasýnda istatiksel farklýlýk saptanmadý.
SONUÇ: Dalak yaralanmalarýnda konservatif tedavi önemlidir. Bununla birlikte splenektomi endikasyonu olan hastalarda omentum içerisine dalak ototransplantasyonu yapýlmasý dalak fonksiyonlarýnýn yeniden kazanýlmasýnda güvenilir bir yöntemdir. Transplantasyon uygulanan dalak dokusunun iþlevi ve canlýlýðý, sintigrafi ve laboratuvar testleri ile takip edilebilir.

Deðiþik tip ve çaptaki silahlarýn etkileri ile etkilerine baðlý tedavi prensipleri farklýlýk gösterir, çalýþma da deðiþik özellikteki silahlarýn vücut dokularý içindeki etkilerini deneysel olarak göstermek amacýyla planlandý.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalýþma için 9x19 mm tabanca ve 7.62 x 51 mm G-3 piyade tüfeði olmak üzere iki tip silah seçildi. Balistik mum eþliðinde oluþturulan izole yumuþak doku, bacak, karaciðer ve baðýrsak modellerine tabanca ve tüfek ile ateþ edilerek yaralanma modelleri oluþturuldu. Saniyede 1000 görüntü alan yüksek hýzlý kameralarla çekimler yapýldý. Görüntüler incelenerek elde edilen yaralanmalar ve oluþum mekanizmalarý deðerlendirildi.
BULGULAR
Kolon yaralanmalarýnda oluþan kavitenin büyük olmasý nedeniyle kolon içeriðinin tabancaya oranda daha fazla çevre dokular arasýna yayýldýðý ve enfeksiyon kaynaðý olabileceði gözlendi. Özellikle kemiðe çarpan mermiler incelendiðinde, mermi deformasyon ve fragmantasyonu nedeniyle yüksek hýzlý mermilerde daha fazla doku hasarý oluþtuðu, kemiðe çarpmadan ekstremitelerden geçen mermilerdeyse tabanca ve tüfek mermisi arasýnda belirgin bir fark oluþmadýðý gözlendi.
SONUÇ
Ateþli silah yaralanmalarýnda yaralanmaya neden olan silah ve silahýn özelliklerinin bilinmesi tedavi öncesi yaralanmanýn þiddet ve boyutlarýnýn tahmin edilmesini ve farklý tedavi seçeneklerinin uygulanmasýný saðlayacaktýr. Bu nedenle deneysel çalýþmalarda uygun modellerin kullanýlmasý gerekir.

AMAÇ
Ülkemizdeki Acil Týp Anabilim Dallarý’na (ATAD) baðlý acil servislerinin iç ve dýþ mimari yapýlarý araþtýrýldý.
GEREÇ VE YÖNTEM
Tanýmlayýcý tipteki bu araþtýrmada, çalýþmanýn yapýldýðý tarihte mevcut olan 26 ATAD’ye anket formlarý gönderildi. Bu anketle acil servislerin iç ve dýþ mimari yapýlarý ve fonksiyonel hizmet durumlarý sorgulandý. Anketi yanýtlayan 22 ATAD’nin verileri deðerlendirmeye alýndý. Henüz kurulma aþamasýnda olan ve hizmet vermeyen iki Anabilim Dalý çalýþmaya dahil edilmedi.
BULGULAR
Geri bildirimlerin deðerlendirilmesinde ATAD’den ancak %59’unun (n=13) hizmet verdikleri alanýn acil servis alaný olarak planlandýðý izlendi. Acil servislerin ambulans giriþlerinin %77 oranýnda uygun olmadýðý, %54,5 ATAD’de (n=12) acil servis giriþinde ambulanslarýn hasta býraktýðý alanýn hava koþullarýndan korumalý olmadýðý görüldü. Gelen yanýtlara bakýldýðýnda ancak %59 ATAD’de (n=13) acil serviste triyaj ünitesinin bulunduðu, yine sadece bir ATAD’de (%4,5) acil serviste temizlenme (dekontaminasyon) odasý bulunduðu bildirildi. Halen hizmet vermekte olan ATAD’lerine baðlý acil servislerin ancak %32’sinde (n=8) mevcut lokal risk faktörleri doðrultusunda geniþleyebilme düzeyinin yeterli olabileceði belirlendi. ATAD’lerin sadece %18’inde (n=4) özürlü tuvaletinin var olmasý ülke genelinde özürlülere yönelik mimari deðiþikliklerin eksikliðinin acil servislerde de olduðunun göstergesidir. Acil týbbýn ülkemizde 12 yýllýk geçmiþi olduðu düþünüldüðünde ATAD’lerin ancak %68’inde (n=15) seminer odalarýnýn var olmasý, akademik yapýlanmaya fiziksel alt yapý yetersizliði olan yerlerde baþlandýðýnýn göstergesidir.
SONUÇ
Ülkemizdeki acil týp yapýlanmasý içerisinde acil servis mimarisine gereken önemin verilmediðini, verilen hizmetteki bilimselliðin mimari yetersizliklerle gölgelendiðini göstermiþtir. Acil servis mimari tasarýmý, bilimsel veri ve kurallar çerçevesinde saðlanmalýdýr. Bunun için hastane ve özellikle acil servis mimarisi hakkýnda bilgi ve tecrübesi olan mimar veya mimarlar yetkili kiþiler ile hedefler üzerinde bir anlaþmaya varmalýdýrlar.

AMAÇ
Okült diyafragma yaralanmalarý tanýda gecikildiði takdirde yüksek mortaliteye neden olurlar. Bu yazýda, torakoabdominal bölgenin delici ve kesici alet yaralanmalarýnda tanýsal ve terapötik torakoskopi uygulanan hasta grubuna ait deneyimler sunuldu.
GEREÇ VE YÖNTEM
Haziran 2001-Aralýk 2005 tarihleri arasýnda kliniðimizde torakoabdominal bölgenin delici ve kesici alet yaralanmasý nedeniyle torakoskopik yaklaþým uygulanan hastalar bu çalýþmaya alýndý. Veriler geriye dönük olarak analiz edildi.
BULGULAR
Abdominal ve torakoabdominal delici, kesici alet yaralanmasý nedeniyle 93 hastaya videoendoskopik giriþim uygulandý. Bunlarýn içinde torakoabdominal bölgenin delici ve kesici alet yaralanmasý nedeniyle seçilmiþ 11 hastaya tanýsal ve terapötik torakoskopi uygulandý. Ameliyatlar genel (n=10) ve lokal (n=1) anestezi altýnda uygulandý. Diyafragma yaralanmasý üç hastada saptandý ve intrakorporeal dikiþlerle onarýldý. Ýki hastada kanama kontrolü elektrokoterle saðlandý. Geriye kalan altý hastada torakoskopi yalnýzca tanýsal bir iþlem olarak gerçekleþti ve sonlandý. Ortalama ameliyat süresi ve hastanede yatýþ süresi sýrasýyla 35 dakika ve 3.5 gün idi. Perioperatif veya erken postoperatif dönemde komplikasyonla ya da mortaliteyle karþýlaþýlmadý.
SONUÇ
Torakoskopi diyafragma yaralanmalarýnýn taný ve tedavisinde etkili ve güvenilir bir yöntemdir.

AMAÇ
Ateþli silah yaralanmasý cerrahisi sonrasýnda gözden kaçan arteryel yaralanmalar ve ihmal edilen ven tamirlerinin klinik gidiþ ve önemini ortaya koymaktýr.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu retrospektif çalýþma Ocak 1992-Aralýk 2004 tarihleri arasýnda ateþli silaha baðlý vasküler yaralanma sonucu kliniðimize müracaat eden 275 hastanýn (269 erkek, 6 kadýn; ort. yaþ 23±5) ameliyat sonuçlarý üzerinden gerçekleþtirildi. Hastalar ameliyat notlarý ve dosya kayýt sistemi üzerinden araþtýrýldýlar. Gözden kaçan arteryel yaralanma, ihmal edilen ven tamirlerinin sýklýðý, vasküler komplikasyonlarýn tip ve lokalizasyonlarý, ekstremite kaybý ve mortalite sonuçlarý ortaya konuldu.
BULGULAR
Hastalarýn 75’i (%27,27) gözden kaçmýþ arteryel yaralanma, 91’i (%33,09) ihmal edilen ven tamiri dolayýsýyla tedavi edildi. Gözden kaçan vasküler yaralanma komplikasyonlarý, yalancý anevrizma (n=43, %57,33), arteriyovenöz fistül (n=20, %26,66) ve týkanýklýk (n=12, %16) olarak belirlendi. Gözden kaçan vasküler yaralanma en sýk süperfisyel femoral arterde idi (n=20). Venöz yaralanma 167 hastada mevcuttu. Venöz komplikasyonlar, venöz ödem ve derin ven trombozu olarak saptandý.
SONUÇ
Ateþli silahla oluþan vasküler yaralanmalarda ilk tanýda veya ameliyat anýnda gözden kaçan arteryel yaralanmalar, ihmal edilen ven tamirleri mortalite ve morbiditeyi etkilemektedir. Ateþli silah yaralanmalý hasta hemodinamik stabilizasyonun ardýndan vasküler yaralanmasýnýn anatomik lokalizasyonunun belirlenmesi için arteriyografi ve venografi ile deðerlendirilmelidir. Tüm vasküler devamlýlýklar primer veya otolog greft ile yeniden saðlanmalýdýr. Popliteal ve femoral bölgedeki tüm venöz yaralanmalar tamir edilmelidir.

AMAÇ
Ýki farklý cerrahi yaklaþým kullanýlarak, açýk redüksiyon ve internal fiksasyonla tedavi edilen çocukluk çaðý suprakondiler humerus kýrýklarýnýn sonuçlarý araþtýrýldý.
GEREÇ VE YÖNTEM
Lateral yaklaþým uygulanan 17 çocuðun sonuçlarý ve triseps adelesi kesilmeden yapýlan posterior yaklaþým uygulanan 10 çocuðun sonuçlarý Flynn’ýn kriterlerine göre deðerlendirildi. Bütün kýrýklar Gartland’a göre tip II-III ve ekstansiyon tipi kýrýk idi. Hastalarýn on dokuzunun sol kolu, sekizinin sað kolu kýrýk idi. Hastalarýn ortalama yaþý 8,5 (3-13 yaþ), ortalama takip süresi 19,4 ay (8-50 ay) idi.
BULGULAR
Lateral yaklaþým uygulanan on yedi hastanýn dördünün (%23,52), posterior yaklaþým uygulanan on hastanýn ikisinin (%20) dirsek hareket açýklýðýnda on dereceden fazla kayýp meydana geldi. Ortalama ameliyat süresi lateral yaklaþým uygulanan olgularda 53,14±18,11 dk, posterior yaklaþým kullanýlan olgularda 68,54±17,67 dk idi. Flynn kriterlerine göre, lateral yaklaþým kullanýlan gruptaki on yedi hastanýn on üçünde (%76,47), posterior yaklaþým kullanýlan gruptaki on hastanýn sekizinde (%80) tatminkâr sonuç elde edildi.
SONUÇ
Çocuk suprakondiler humerus kýrýklarýnda, lateral yaklaþým ile triseps adelesini kesmeden yapýlan posterior yaklaþýmýn dirsek hareket açýklýðýný eþit oranda etkilediði kanaatine varýldý. Posterior yaklaþým ulnar sinirin Kirschner teliyle doðrudan yaralanma ihtimalini azaltmakta ancak ameliyat süresini uzatmaktadýr.

AMAÇ
Rektus kýlýf hematomu (RKH) akut karýn aðrýsýnýn nadir görülen nedenlerinden birisidir. Sýklýkla gözden kaçar ve gereksiz cerrahi giriþimlere neden olur. Bunun önlenmesi amacýyla taný ve tedavide dikkat edilmesi gerekli noktalar incelendi.
GEREÇ VE YÖNTEM
Aralýk 2000-Temmuz 2005 yýllarý arasýnda acil cerrahi polikliniðinde RKH tanýsý alan beþ hasta (5 kadýn; ort. yaþ 67,4; daðýlým 53-74 yaþ) retrospektif olarak incelendi. Olgularýn demografik özellikleri, özgeçmiþleri ve yakýnmalarý, tanýya götüren fiziksel inceleme, laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerindeki bulgular ve tedavi yöntemleri araþtýrýldý.
BULGULAR
Tüm olgularýn yakýnmasý karýnda kitle ve karýn aðrýsý idi. Dört olgu antikoagülan tedavisi almaktaydý. Fiziksel incelemede palpabl aðrýlý kitle bulundu. Anemi saptanan olgularda taný, birinde yalnýzca bilgisayarlý tomografi (BT), üçünde ultrasonografi (USG) ve BT yardýmýyla ve bir olgudaysa akut karýn düþünülerek yapýlan cerrahi eksplorasyon sýrasýnda konuldu. Tedavi olarak olgularýn tümünde tam kan ve dört olguda antikoagülan tedavisi kesilip, K vitamini ve taze donmuþ plazma verildi. Bir olguda kanama kontrolü ameliyat sýrasýnda yapýldý. Hastalarýn üçü ortalama 13,6 gün yatýþ süresi sonrasý þifa ile taburcu edilirken, iki olgu ameliyat sonrasý iki olgu beþinci ve yedinci günlerde kaybedildi.
SONUÇ
Akut karýn aðrýsý, göbek altý kitlesi ve anemisi olup antikoagülan kullanan ileri yaþlý hastalarda RKH’den þüphe edilmelidir. Klinik þüphe halinde USG veya BT yapýlmalýdýr. Erken ve doðru taný konservatif tedavinin baþarýlý olmasýný ve gereksiz cerrahi giriþimi önler.

Süperfisyel temporal arter (STA) anevrizmasý nadir görülür ve genellikle travma kaynaklýdýr. Bu yazýda travmaya sekonder olarak STA psödoanevrizmasý geliþen 23 yaþýnda erkek hasta ve cerrahi tedavisi sunuldu. Sol temporal bölgede yaklaþýk bir ay önce düþme sonrasý meydana gelen þiþlik ve baþ aðrýsý yakýnmasý ile kliniðimize baþvuran hastanýn fiziksel incelemesinde ayný bölgede 1,5 x 1,5 cm boyutlarýnda pulsatil kitle saptandý. Nörolojik muayenesinde bir özellik yoktu. Anjiyografide sol STA’dan kaynaklanan psödoanevrizma saptandý. Lokal anestezi altýnda temporal arter ligasyonu ve anevrizmektomi uygulandý. Hastanýn ameliyat sonrasý klinik seyri sorunsuz seyretti.

Kalýcý hemodiyaliz kateteri yerleþtirimi sonrasý vena kava süperior sendromu geliþmesi nadir bir komplikasyon olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Bu yazýda diyaliz amacýyla subklavyen vene yerleþtirilmiþ kateter kaynaklý vena kava süperior sendromlu bir olgu sunuldu. Hasta kateter uygulanýmý sonrasý yüz ve boyunda þiþme gibi tipik belirtilerle müracaat etti. Anjiyografide vena kava süperiorun trombüs nedeniyle týkalý olduðu görüldü. Cerrahi tedavide trombektomi, otolog perikart yama ile vena kava’nýn tamiri gerçekleþtirildi. Ameliyattan sonra hastanýn yakýnmalarý ve bulgularý dramatik olarak geriledi. Bu olgu ýþýðýnda gerekli vakalarda diyaliz kateteri kullanýmýnýn en aza indirgenerek erken dönemde arteriyovenöz fistül açýlmasýnýn uygun olacaðý kanaatindeyiz.

Aksesuvar böbrek çok nadir görülen bir üriner sistem anomalisidir. Sað alt kadranda aðrý yakýnmasý ile kliniðimize baþvuran 39 yaþýndaki kadýn hastanýn fiziksel incelemesinde, sað alt kadranda hassasiyet, defans, lökositoz ve idrar incelemesinde enfeksiyon bulgularý saptandý. Karýn ultrasonografisinde pseudokidney görüntüsü bildirildi. Ýleri tetkikte karýn bilgisayarlý tomografisinde bu görüntünün normal yerleþimli iki böbrekten ayrý, sað pelvik yerleþimli üçüncü bir böbreðe ait olduðu belirlendi. Akut karýna benzer tabloyu oluþturan patolojinin pelvik yerleþimli üçüncü böbreðe ait enfeksiyon olduðu düþünülerek antibiyotik ve antienflamatuvar tedavisi baþarýyla uygulandý. Pelvik yerleþimli üçüncü böbrek ve bu böbrekte enfeksiyon varlýðý akut karýna benzer bulgular verebilir. Çok nadir olmasýna raðmen, pelvik aksesuvar böbrek gibi doðuþtan anomaliler ayýrýcý tanýda göz önüne alýnmalýdýr.

Diyafragma yaralanmalarýna ilk baþvuruda taný konulamamasý sýklýkla geç komplikasyonlara neden olur. Burada ateþli silah yaralanmasýna baðlý atlanmýþ diyafragma yaralanmasýnýn neden olduðu fekal peritonitli 38 yaþýndaki erkek hasta sunulmaktadýr. Laparotomi sýrasýnda sol plöral boþluða fýtýklaþmýþ sol kolon obstrüksiyonuna ikincil diyastatik apendiks perforasyonu saptandý. Fýtýk defekti geniþletilerek, mide ve sol kolon karýna doðru redükte edildi ve diyafragmatik fýtýk polipropilen devamlý dikiþlerle tamir edildi. Mide ve kolonun canlýlýðýndan emin olduktan sonra, apandektomiyi takiben çekal eksteriorizasyon uygulandý. Ameliyat sonrasý dönemde herhangi bir komplikasyonla karþýlaþýlmadý ve hasta ameliyat sonrasý 10. günde taburcu edildi. Torako-abdominal travmalarda diyafragmanýn tümüyle gözden geçirilmesi gereklidir. Yaþamý tehdit edici komplikasyonlarý önlemek amacýyla tüm diyafragma yaralanmalarý onarýlmalýdýr.

Mezenterik kistler nadir karþýlaþýlan karýn içi iyi huylu lezyonlardýr. Sýklýkla cinsiyet gözetmeksizin ileum mezenterinde bulunurlar. Mezenterik kistler asemptomatik olabilir ve rutin radyolojik tetkikler sýrasýnda saptanabilirler. Kronik karýn aðrýsý, akut cerrahi karýn bulgularýyla da karþýmýza çýkabilirler. Ultrasonografi, bilgisayarlý tomografi, manyetik görüntüleme yöntemleri tanýda yararlýdýr. Nadiren travma sonrasý rüptürle karþýmýza çýkabilirler. Bu yazýda künt batýn travmasý sonrasý acil laparotomi sýrasýnda taný konulmuþ ileum mezenteri yerleþimli mezenterik kist rüptürü olgusu sunuldu.

Akut pankreatit taný, tedavi ve takip açýsýndan cerrahinin hala baþ etmekte zorlandýðý önemli konularýndan birisidir. Akut pankreatitli hastalarýn bilgisayarlý tomografi (BT) ile deðerlendirilmesi, hastalýðýn morbidite ve mortalitesini etkileyen en önemli faktörlerden birisi olan pankreatik nekrozu görüntülemedeki baþarýsý nedeniyle popülarite kazanmýþtýr. Son çalýþmalar BT için kullanýlan ajanlarýn pankreas enflamasyonu ve nekrozuna katkýda bulunabileceðine iþaret etmektedir. Ayrýca manyetik rezonans görüntüleme için verilen gadoliniumun ise pankreasý görüntülemede kontrast BT ajanlarýndan daha güvenli olduðu ifade edilmektedir. Bu yazýda gadolinium tarafýndan tetiklenmiþ ve/veya þiddetlenmiþ bir akut pankreatit olgusu irdelendi.