Hızlı Arama
Ciddi yanık hastalarında erken “do not resuscitate-resüsite etme” talimatı verilebilir mi?
Yücel Yüce1, Hakan Ahmet Acar2, Kutlu Hakan Erkal1, Erhan Tuncay21Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji Ve Reanimasyon Kliniği2Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Yanık Tedavi Merkezi Ve Genel Cerrahi Kliniği
AMAÇ: Ülkemizdeki ciddi yanık hastalarında erken “resüsite etmeme=DNR” kararı verilip verilemeyeceği sorusuna literatür ve ülkemizin yasal mevzuatını inceleyerek cevap aramaya çalıştık.
GEREÇ VE YÖNTEM: DNR terimi bir hastada solunumsal ya da dolaşım arresti meydana geldiğinde yapılan kardiyopulmoner resüsitasyon uygulamasının durdurulmasını ifade eder. Tıp literatürüne ilk olarak 1976 yılında girmiştir. Sıklıkla son dönem kanser hastalarında ve geri dönüşümsüz nörolojik hastalıkları olan hastalarda uygulanır.
BULGULAR: Ocak 2009 ile Aralık 2014 tarihleri arasında yanık merkezimize 29 çok ciddi yanık hastası kabul edildi (%3.44). Ortalama toplam yanık yüzey alanı (TBSA) %94.24 (dağılım, %85–%100) idi ve 10 hastada TBSA oranı %100 dü. Yirmi altı hastada ilave inhalasyon yanığı mevcuttu (%89.65). Hastaların tümü bütün tıbbi girişimlere rağmen kaybedildi. Ortalama sağ kalım süresi 4.75 gündü (dağılım, 1–24). On yedi hasta ilk 72 saat içinde kaybedildi. Yanık merkezimizin LD50 oranı %62’dir. Prognostik değerlendirme için hastaların Total Baux indeksleri hesaplandı. Ortalama Total Baux İndeksi 154.13’tü (dağılım, 117–183).
TARTIŞMA: Türkiye’de ciddi yanık hastalarının triyajında çeşitli sorunlarla karşılaşabileceğimiz bir bilinen faktördür. Bu hastalar yanık merkezlerine yönlendirilir ve hava ambulansları vasıtasıyla şehirler arasında ve hatta ülkeler arasında nakledilirler. Yanık merkezlerinde entübe edilip mekanik ventilasyon başlanır. Bu hastaları monitörize etmek ve tedavi etmek için birçok girişim uygulanır. Eskarotomiler, fasiyotomiler, tanjansiyel ya da fasiyel eskaratomiler, santral venöz kateterizasyonlar, trakeostomiler ve hemodiyaliz uygulamaları bu hastalarda gerçekleştirilir. Ancak tüm bu girişimlere rağmen 48–96 saatlik takip sırasında bu hastalar kaybedilirler. Bu durum da ekipman kullanımı, yatak işgali ve iş gücü kaybı gibi ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Gerçekte hiçbir fayda sağlamayan çok çeşitli girişimlerle hastaların vücut bütünlüğü daha da bozulmaktadır. Bu nedenle, bu hastalarda alınabilecek bir erken DNR kararı ya da entübe etmeme kararı ile ekipman kullanımı, yatak işgali ve iş gücü kaybı gibi ekonomik kayıplar azalacaktır ve bu kaynaklar daha yüksek yaşam beklentisi olan diğer hastalar için efektif olarak kullanılabilir. Ayrıca yaşamla bağdaşmayacak kadar ciddi yanığı olan hastalar da daha huzurlu ve rahat bir şekilde hayatlarını sonlandırabileceklerdir. Türkiye’de yasal kısıtlamalar nedeniyle ciddi yanık hastalarında bir DNR kararı almak mümkün değildir. Bu konu doktorların, hukukçuların, ekonomistlerin, ilahiyatçıların katılacağı büyük toplantılarda tartışılmalıdır.
Can we make an early ‘do not resuscitate’ decision in severe burn patients?
Yücel Yüce1, Hakan Ahmet Acar2, Kutlu Hakan Erkal1, Erhan Tuncay21Kartal Dr. Lütfi Kırdar Education And Research Hospital Anaesthesiology And Reanimation Clinics2Kartal Dr. Lütfi Kırdar Education And Research Hospital Burn Treatment Center And General Surgery Clinics
BACKGROUND: The present study was conducted to examine topic of issuing early do-not-resuscitate (DNR) order at first diagnosis of patients with severe burn injuries in light of current law in Turkey and the medical literature. DNR requires withholding cardiopulmonary resuscitation in event of respiratory or cardiac arrest and allowing natural death to occur. It is frequently enacted for terminal cancer patients and elderly patients with irreversible neurological disorders.
METHODS: Between January 2009 and December 2014, 29 patients (3.44%) with very severe burns were admitted to burn unit. Average total burn surface area (TBSA) was 94.24% (range: 85–100%), and in 10 patients, TBSA was 100%. Additional inhalation burns were present in 26 of the patients (89.65%). All of the patients died, despite every medical intervention. Mean survival was 4.75 days (range: 1–24 days). Total of 17 patients died within 72 hours. Lethal dose 50 (% TBSA at which certain group has 50% chance of survival) rate of our burn center is 62%. Baux indices were used for prognostic evaluation of the patients; mean total Baux score of the patients was 154.13 (range: 117–183).
RESULTS: It is well known that numerous problems may be encountered during triage of severely burned patients in Turkey. These patients are referred to burn centers and are frequently transferred via air ambulance between cities, and even countries. They are intubated and mechanical ventilation is initiated at burn center. Many interventions are performed to treat these patients, such as escharotomy, fasciotomy, tangential or fascial excision, central venous catheterization and tracheostomy, or hemodialysis. Yet despite such interventions, these patients die, typically within 48 to 96 hours. Integrity of the body is often lost as result of aggressive intervention with no real benefit, and there are also economic costs to hospital related to use of materials, bed occupancy, and distribution of workforce. For these reasons, as well as patient comfort, early do-not-resuscitate or do-not-intubate protocol for these patients is suggested. Resources could then be directed to other patients with high expectancy of life and patients with burns that are beyond treatment can experience more comfortable end of life.
CONCLUSION: At present in Turkey, it is not possible to give DNR order for patient with severe burns that are incompatible with survival due to legal interdiction. This subject should be discussed at high-level meetings with participation of doctors, legal experts, economists, and theologians.
Sorumlu Yazar: Yücel Yüce, Türkiye
Makale Dili: İngilizce